Marek Malý: Už v 19. století jsme měli přehled o infekčních nemocech

Kolik nakažených HIV žije na území republiky a které skupiny obyvatel jsou nejohroženější? Na tyto a další otázky odpovídá Marek Malý, vedoucí oddělení biostatistiky Státního zdravotního ústavu ČR. Jeho specializací je aplikace statistiky v lékařství a energetice.

Jak dlouhou tradici má v České republice sledování epidemiologických dat, zejména o infekčních nemocech?

O některých onemocněních existují záznamy již z dob Rakouska-Uherska. Ve fondech našeho ústavu máme například krásně vypravenou publikaci Zpráva o poměrech a zařízeních zdravotních v Království českém za léta 1893–1895, kterou připravil doktor Hynek Pelc a vydalo c. k. místodržitelství. Obsahuje kapitoly o nemocech nakažlivých a epidemiích, o příčinách smrti, o očkování, ale i o nakažlivých zvířecích nemocech. Za doby první republiky byl systém sledování infekčních nemocí stanoven zákonnou normou.

Co se změnilo v systému sledování infekčních nemocí od 90. let minulého století?

Nic zásadního, zpracování dat pomocí výpočetní techniky probíhalo již od roku 1982. V 90. letech se přešlo na jiný elektronický systém a od začátku roku 2018 došlo k výrazné technické změně v souvislosti s přechodem na nový Informační systém infekčních nemocí. Ten se stále vyvíjí a zanedlouho umožní i dalším subjektům – například laboratořím a zdravotnickým zařízením – vkládat data. Doposud to mohla dělat jen hygienická služba.

Jak vůbec probíhá sběr a zpracování epidemiologických dat?

Lékaři zdravotnických zařízení či pracovníci laboratoří musejí ze zákona povinně hlásit výskyt infekčních nemocí do Informačního systému infekčních nemocí, a to prostřednictvím místně příslušného pracoviště krajské hygienické stanice. Samostatné informační systémy existují pro pohlavní nemoci, tuberkulózu, HIV/AIDS a akutní respirační infekce včetně chřipky. Souhrnná data se pak jednou za měsíc zveřejňují.

Kdo s těmito daty pracuje?

Ministerstvo zdravotnictví využívá data pro tvorbu národní zdravotní politiky. Hygienické stanice a krajští odborníci po nich sahají zase při hodnocení epidemiologické situace. Státní zdravotní ústav díky nim analyzuje dlouhodobé trendy v incidenci onemocnění a odkrývá pozadí výskytu onemocnění v souvislosti s demografickým vývojem nebo s charakteristikami životního prostředí a regionů. Údaje využívají jak vědecké instituce, tak laická veřejnost. Údaje o infekčních onemocněních se také zasílají do systému TESSy – The European Surveillance System, který provozuje Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí, a do dalších mezinárodních institucí, například do Světové zdravotnické organizace.

Jak se projevilo zavedení zákona o GDPR ve vaší práci?

Zavedení GDPR si vyžádalo, podobně jako v jiných institucích, velké úsilí, zvyšuje administrativní zátěž a nároky při zpracování individuálních dat.

Média často hovoří o výrazně zvýšeném výskytu tuberkulózy v Česku. Jak to vidíte vy?

Trend výskytu tuberkulózy je u nás dlouhodobě klesající. V roce 2017 se počet nových případů poprvé dostal pod hranici 500. Česko patří mezi země s nejnižším výskytem tuberkulózy v Evropě. Mezi nemocnými převládají muži, neboť jich je více v rizikových skupinách, jako jsou vězni a bezdomovci. Z hlediska věkové struktury je postižena celá populace. Poněkud vyšší nemocnost je u mužů ve věku 50–59 let a u žen nad 75 let. V posledních letech pozorujeme narůstající počet případů tuberkulózy u osob narozených mimo Česko. Ty nyní tvoří asi třetinu případů.

Myslíte si, že na to má vliv zrušení povinného očkování?

Ani v jiných západoevropských zemích, kde je výskyt tuberkulózy i v současnosti vyšší než u nás, se neuplatňuje povinné očkování celé populace proti této nemoci. Důležité je soustředit se na rizikovou populaci, do níž patří například děti cizinců. Zatím nepozorujeme negativní efekt zrušení povinného očkování. Jedinou dílčí změnou je určitý nárůst případů aviární mykobakteriózy u dětí do 5 let věku. Dříve to byl maximálně jeden případ ročně, v posledních letech je to až 13 případů za rok. Očkování proti tuberkulóze poskytuje ochranu i proti tomuto onemocnění.

Jaký je vývoj počtu lidí zasažených virem HIV?

V dlouhém období 2002 až 2016 roční počty nově zjištěných případů HIV stoupaly z 50 až na 286 případů, čímž jsme překročili hranici velmi nízkého výskytu této nemoci, což jsou dva případy na sto tisíc obyvatel. V posledních dvou letech se situace výrazně proměnila. V roce 2017 jsme zaznamenali pokles na 254 případů a v roce 2018 dokonce na 208 případů onemocnění. Nejpravděpodobněji to souvisí se změnou mezinárodních i národních doporučení. Ta totiž od roku 2015 požadují, aby byla léčba po zjištění HIV pozitivity zahajována co nejdříve. Infekčnost úspěšně léčených pacientů zásadním způsobem klesá a tím se snižuje možnost přenosu HIV infekce v populaci. V důsledku tohoto vývoje se začala poněkud proměňovat struktura nově diagnostikovaných případů a vzrostlo zastoupení cizinců s dlouhodobým pobytem, a to zejména mužů. Podobné trendy jsou pozorovány i v okolních státech. Výskyt HIV je u nás i v dalších státech střední Evropy stále na poměrně nízké úrovni. Jedná se o dva až pět nově zjištěných případů na sto tisíc obyvatel za rok.

Je situace podobná i v západní Evropě?

Tam je výskyt onemocnění vyšší, tj. pět až deset případů na sto tisíc obyvatel za rok. Ve střední i západní Evropě převažuje přenos prostřednictvím sexuálního styku mezi muži. Ve státech východní Evropy, například na Ukrajině, kde bylo v roce 2017 hlášeno
37 nových případů na sto tisíc obyvatel, či v Pobaltí je situace výrazně odlišná. Infekce se zde rozšířila především prostřednictvím injekčního užívání drog. V současnosti se také značně šíří heterosexuálním stykem a dosahuje násobně vyšší prevalence než v západní Evropě. Dramatická je situace v Rusku, které v roce 2017 vykázalo 104 tisíc nových případů a souhrnně přes jeden milion osob žijících s HIV/AIDS.

Problematikou epidemie HIV/AIDS se zabývá řada občanských iniciativ. Spolupracujete s nimi, ať již při sběru dat, či informování jejich členů?

Ano, spolupráce probíhá v obou zmíněných oblastech. Státní zdravotní ústav jako celek i Národní referenční laboratoř pro HIV/AIDS jako jeho součást spolupracují s nevládními organizacemi například na rozšiřování možností vyšetřování HIV, vyhodnocování testů pro sebetestování na HIV, rozšiřování screeningu hepatitidy či vyhodnocování behaviorálních studií. Ty mají umožnit lepší vhled do postojů a chování klíčových skupin obyvatel.

Nejenom mezi odborníky, ale také v rámci sociálních sítí probíhá velmi živá diskuze o zavedení profylaktické léčby HIV.

Údaje o efektivitě preexpoziční profylaxe přebíráme ze zahraničních studií. U nás je tato profylaxe pro HIV negativní osoby ve vysokém riziku infekce dostupná na základě schválení v celé Evropské unii, ale dotyční si ji musejí hradit sami. Podle dostupných údajů využívají preexpoziční profylaxi řádově desítky lidí. Je snaha vytvořit určitá pravidla pro indikaci této profylaxe a také pro pravidelné monitorování jejího efektu a zdravotních důsledků u těch, kteří ji užívají.

Máte představu o počtu nediagnostikovaných pacientů se závažnou infekční nemocí?

U závažných onemocnění se obecně předpokládá minimální podhlášenost, neboť pacient musí vyhledat lékaře. Statistické modely k odhadu počtu nediagnostikovaných případů se používají hlavně u chronických onemocnění, jako jsou hepatitida B, hepatitida C či onemocnění HIV/AIDS. Modely jsou výrazně závislé na kvalitě a dostupnosti vstupních dat. Navíc například u hepatitidy C je potřeba brát v úvahu i nákladovou složku, protože toto onemocnění lze nyní sice efektivně, ale draze léčit. Je potřeba také odhadovat, kolik pacientů je potřeba léčit, aby léčba měla efekt z pohledu veřejného zdravotnictví a snížení prevalence v populaci. Odhaduje se, že v zemích Evropské unie a Evropského hospodářského prostoru žilo v roce 2017 celkem 110 tisíc osob s nediagnostikovanou infekcí HIV, z toho v České republice asi 700. Podíl nerozpoznaných infekcí se liší jak mezi jednotlivými zeměmi, tak mezi rizikovými skupinami v rámci jedné země.

Může za vyšší podíl neodhalených pacientů i nechuť lidí nechávat se „zbytečně“ testovat?

Nemám k dispozici žádné podkladové údaje, a proto se necítím kompetentní k jednoznačnému vyjádření. U nás i v dalších zemích probíhají intenzivnější osvětové kampaně. Mnozí naši praktičtí lékaři testování na různá onemocnění svým pacientům aktivně doporučují. Například hepatitidě C by se měla věnovat v souvislosti s novými léčebnými možnostmi větší pozornost. Navíc je testování na vybrané diagnózy dostupné i jinde než u praktických lékařů.

RNDr. Marek Malý, CSc.

Vystudoval matematickou statistiku na Matematicko-fyzikální fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Od roku 1991 působí ve Státním zdravotním ústavu ČR, kde v současné době pracuje jako vedoucí oddělení biostatistiky. Spolupracuje s Ústavem informatiky Akademie věd ČR, se 3. lékařskou fakultou UK či Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady. V uplynulých dvou letech byl předsedou České statistické společnosti, nyní je jejím místopředsedou.